ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Козлитина Татьяна Викторовна
Врач - терапевт, кандидат медицинских наук

В природе нет ничего лишнего и непродуманного. Человеческий организм - тоже часть природы, поэтому повышение температуры тела не просто неприятные ощущения, от которых мы зачастую стремимся избавиться, принимая лекарства, а сигнал о неполадках в системе и одновременно защитная реакция. Это неспецифический координированный ответ на болезнь.
При вторжении "чужака" (будь то бактерии, вирусы, простейшие или немикробные инородные вещества - антигены) активизируются клетки крови, ответственные за наш иммунитет, – лейкоциты. Эта "армия" защитников состоит из "подразделений", каждое из которых выполняет свою задачу. Лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы вступают в борьбу и выделяют особое вещество - лейкоцитарный или эндогенный пироген. При воздействии этого вещества на центр терморегуляции, расположенный в головном мозге, а именно, в переднем гипоталамусе, повышается температура тела. На этом фоне включаются многочисленные механизмы защиты организма: возрастает фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител. Это, так называемый "пирогенный" механизм повышения температуры тела. Вот почему врачи не рекомендуют снижать температуру тела без веских на то оснований.

Когда температура "ползет" вверх

Причиной повышения температуры тела не всегда является инфекционное заболевание. Клетки опухоли также способны продуцировать эндогенный пироген, который чаще всего является причиной лихорадки, а не воспаление или распад, сопутствующие опухолевому процессу.
В случае неинфекционной природы заболевания и возникновении асептического воспаления при механических и химических повреждениях также происходит миграция лейкоцитов к очагу повреждения и выработка эндогенного пирогена.
Во всех случаях механизм повышения температуры тела одинаков.
Когда диагноз ясен, проводится лечение основного заболевания и проблема повышения температуры тела разрешается просто: исчезла болезнь – нормализовалась температура тела. В этих ситуациях нормализация температуры тела является критерием выздоровления.

Лихорадка в процентах

Сложнее обстоят дела, когда врачи сталкиваются с заболеванием, именуемым "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ).
В отличие от простого повышения температуры тела лихорадка характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Может появиться учащенное сердцебиение, обильная потливость, боли в суставах и мышцах, головные боли, отсутствие аппетита, повыситься артериальное давление.
О ЛНГ можно говорить в том случае, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания, температура тела достигает 38 градусов по Цельсию и выше, держится на протяжении трех и более недель, при этом диагноз остается неясным даже после проведения недельного обследования с использованием рутинных (общепринятых) методов.
Врачам приходится иметь дело с разнообразной патологией, которая может быть обозначена вначале как ЛНГ. При более подробном обследовании до 50% случаев приходится на инфекционно-воспалительные процессы; 20-30% - на опухоли; сложная для диагностики патология, объединенная названием "системные поражения соединительной ткани" составляет от 10% до 20%; на различные по происхождению заболевания выпадает еще 10-20%; а на долю нерасшифрованных лихорадок остается 5-10%.

Человек есть, а диагноза нет?

Именно в последнем случае диагноз сохраняется как ЛНГ. Это официальный термин, и включен он в МКБ-10 (международную классификацию болезней десятого пересмотра), поэтому врач, поставивший такой диагноз по результатам обследования, часто, к неудовольствию пациента, абсолютно прав. Разумнее оставить пациента под динамическим наблюдением, чем лечить его от придуманного хронического бронхита или пиелонефрита, зачастую абсолютно безуспешно, а то и во вред пациенту.
ЛНГ влечет за собой ряд проблем: неясность диагноза и, как следствие, - задержку лечения на неопределенный срок, длительность пребывания в стационаре, большой (часто дорогостоящий) объем обследований, утрату доверия пациента к врачу.

Трясет, знобит, колотит… Чья вина?

Несколько подробнее остановимся на причинах ЛНГ.
Инфекционно-воспалительные заболевания - самый большой раздел, который включает в себя, помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибками, и гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей. Многие инфекционные заболевания сегодня протекают не так как десятилетия назад. В век антибиотиков, изменившейся экологии, модифицируются, приспосабливаясь к новым условиям и микроорганизмы. Вновь актуален туберкулез, который протекает не с изменениями в легких, а поражает другие внутренние органы, кости, лимфатические узлы, часто проявляясь лишь длительной лихорадкой. Забытая одно время болезнь – малярия - вновь заявила о себе лихорадкой. Только лихорадкой могут проявляться вирусные заболевания – герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека. В связи с активизацией иксодовых клещей участились заболевания лаймской болезнью, вызванной боррелией, которая передается при укусе клеща.
Среди опухолей лихорадками чаще манифестируют заболевания крови или гемобластозы, в частности, лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома), однако и опухоли различных органов могут сопровождаться лихорадкой.
Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие) - большая группа заболеваний, при которых процесс может начинаться именно с лихорадки. В этих случаях нередко требуется длительное динамическое наблюдение, повторные лабораторные обследования. Прочие патологии включают в себя разнообразные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также аллергические заболевания, в том числе, и лекарственные лихорадки, возникающие в ответ на прием различных препаратов. Кроме того, существует группа наследственных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте лихорадкой.

За диагнозом с пробиркой и микроскопом

Проблема ЛНГ затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей различных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаков (не будем обсуждать неясные субфебрилитеты, когда температура тела поднимается не выше 380С в течение длительного времени и в большинстве случаев является следствием вегетативной дисфункции или органического поражения головного мозга), то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.
Рекомендуется селективное, а не тотальное обследование. И только опытный врач может определиться с необходимым объемом обследования, после того, как проанализирует жалобы, историю заболевания, результаты осмотра.
Специалист обратит внимание на паранеопластические признаки, то есть симптомы, которые могут сопутствовать опухолевому процессу – специфические изменения кожи, суставов, сосудов (мигрирующие тромбофлебиты). В современной практике используются возможности лабораторных методов – исследование крови на специфические опухолевые маркеры.
Для уточнения диагноза, при подозрении на инфекционные заболевания, в дополнение к рутинным методам используется серологическое и бактериологическое исследования крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий 100% специфичностью.
Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани могут потребоваться неоднократные дополнительные лабораторные обследования (ревматоидный фактор, антитела к ДНК и др.).
Да и для того, чтобы подтвердить синдром вегетативной дисфункции, то есть функциональные изменения при неясных субфебрилитетах, также требуется провести обследование для исключения более серьезной патологии.
Вопрос о лечении ЛНГ решается индивидуально в каждом конкретном случае. А пока диагноз неясен, от лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости и возможных осложнений (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах.

Качество + количество = залог успешного лечения
Таким образом, длительное повышение температуры - повод для обращения к врачу. Для того чтобы выполнить обследование в максимально короткие сроки с предельно информативным результатом, есть смысл обращаться в многопрофильные медицинские учреждения, каким и является ЦЭЛТ. Сочетание комплексного подхода к проблеме и высокого профессионального уровня специалистов в конкретных областях дает возможность лечащему врачу быть гибким в выборе средств. Если надо, одномоментно, без всякой бюрократии, для решения сложной "пограничной" задачи собираются медики самых разных специальностей. Но если надо - буквально в следующую минуту можно "переключить" эту задачу на "узкого" специалиста.
В лечебно-диагностическом отделении за 2-3 дня можно провести как рутинные исследования, такие как клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику различных органов, эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуадено- и колоноскопию), так и специальные исследования по показаниям (анализы крови на различные инфекции, гормоны, специфические онкомаркеры, иммунологические исследования, ревмапробы, посевы крови и мочи, компьютерную томографию, лапароскопическую диагностику и др.). Все консультации проводят грамотные узкопрофильные специалисты, способные правильно интерпретировать результаты исследований и либо исключить ту или иную патологию, либо назначить эффективное лечение. Но главное преимущество такого подхода заключается в участии терапевта, объединяющего, суммирующего всю приходящую к нему информацию о назначенном лечении и выбирающего оптимальную тактику борьбы с недугом.

http://www.celt.ru/articles/art/art_74.phtml

МГ